آیا با شرایط ثبت‌نام و استفاده از بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان آشنایی دارید؟ با افزایش هزینه‌های درمانی، داشتن بیمه‌ای کامل و مطمئن برای بازنشستگان و خانواده‌های آن‌ها به یک ضرورت تبدیل شده است.
در این مقاله، به بررسی کامل شرایط، مزایا و مراحل ثبت‌نام بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان کشوری و تأمین اجتماعی می‌پردازیم تا بتوانید با آگاهی بیشتر از این خدمات بهره‌مند شوید.
بیمه درمانی به‌طور کلی به دو دسته تقسیم می‌شود:
- بیمه پایه (مانند بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح)
- بیمه تکمیلی درمان که معمولاً توسط شرکت‌های بیمه‌گر خصوصی ارائه می‌شود و بخش قابل توجهی از هزینه‌های پزشکی را جبران می‌کند.
در سال‌های اخیر، بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری و تأمین اجتماعی به یکی از پرمتقاضی‌ترین خدمات بیمه‌ای تبدیل شده است. این بیمه‌نامه، هزینه‌های مربوط به جراحی، آزمایشگاه، تصویربرداری، سونوگرافی و سایر خدمات درمانی را پوشش می‌دهد.
مزیت مهم دیگر این طرح، پوشش افراد تحت تکفل مانند همسر، فرزندان و حتی در برخی موارد پدر و مادر بازنشسته است. البته برای بیمه کردن فرزندان شرایط خاصی وجود دارد که در ادامه به آن‌ها خواهیم پرداخت.
اگر قصد دارید از خدمات این بیمه بهره‌مند شوید، با ما همراه باشید تا با شرایط و مراحل ثبت‌نام بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان بیشتر آشنا شوید.
انواع بیمه بازنشستگان
برای افرادی که در بازه زمانی خاصی نسبت به پرداخت حق بیمه خود اقدام می‌کنند، شرایطی فراهم می‌شود تا در دوران بازنشستگی بتوانند حقوق و مزایایی ازسوی شرکت‌های مربوط بگیرند که دارای دسته‌بندی مختلفی است.
در کشور ما نمونه‌های مختلفی از سازمان‌ها برای تامین بیمه بازنشستگی وجود دارد که گروهی از آن‌ها به‌صورت دولتی و برخی دیگر زیرنظر بخش خصوصی اداره می‌شوند و هرکدام دارای ویژگی‌ها و مزایای مختص به خود هستند که در ادامه بیشتر به بررسی آن‌ها می‌پردازیم.
بازنشستگان تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی از قدیمی‌ترین شرکت‌هایی است که در داخل کشور فعالیت می‌کند و برای تمامی کارمندان و کارگرانی که در بخش دولتی و خصوصی فعالیت دارند پوشش‌های بیمه را ارائه می‌دهد.
هدف اصلی از ایجاد بیمه تامین اجتماعی، افزایش رفاه و امنیت برای اقشار گسترده‌ای از مردم است که می‌توانند با از این خدمات برای درمان، از کارافتادگی و حوادث استفاده کنند.
بازنشستگان کشوری
بیمه بازنشستگی کشوری گروه خاصی از کارمندان را تحت پوشش قرار می‌دهد که شامل اعضای هیئت علمی دانشگاه‌ها، کارمندان شهرداری‌ها به‌جز تهران، کارمندان دولت و قضات است که با استفاده از صندوق وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی اداره می‌شود.
کسانی که تحت پوشش بیمه بازنشستگی کشوری هستند علاوه‌بر دریافت مستمری ماهانه می‌توانند به خدمات دیگری همچون وام ازدواج، مسکن و خدمات رفاهی متنوع نیز دسترسی داشته باشند.
بازنشستگان نیروهای مسلح
افرادی که در ارگان‌های نظامی همچون سپاه، نیروی انتظامی و ارتش فعالیت می‌کنند همراه با برخی دیگر از سازمان‌های وابسته، جزء مشمولان بیمه بازنشستگی نیروهای مسلح قرار دارند که خدماتی درراستای تامین هزینه‌های درمان و پرداخت مستمری به آن‌ها تعلق می‌گیرد.
شرایط استفاده از بیمه تکمیلی
برای تمامی افرادی که در دوران بازنشستگی خود به سر می‌برند و امکان دسترسی به بیمه تکمیلی را دارند، شرایطی در نظر گرفته می‌شود که آگاهی نسبت به آن‌ها یک امر مهم به‌نظر می‌رسد. ازاین‌رو باید به موارد زیر اشاره کرد که از مهم‌ترین شرایط مورد نیاز برای بهره‌مندی از بیمه تکمیلی است:
سن
برای خرید بیمه تکمیلی محدودیت سنی وجود دارد به این صورت که افراد حداکثر تا 60 سالگی می‌توانند نسبت به استفاده از این خدمات اقدام کنند و بعداز آن مشمول پرداخت هزینه‌های اضافی می‌شوند.
وابستگان
قیم قانونی می‌تواند برای وابستگان یعنی همسر و فرزندانی که شرایط لازم را دارند، از طرح بیمه تکمیلی استفاده کند.
نوع قرارداد
برای دسترسی به پوشش‌های بیمه تکمیلی باید به نوع قرارداد نیز توجه داشته باشید، چراکه هرکدام خدمات مختلفی ارائه می‌دهند.
تفاوت بیمه درمان مستقیم و غیرمستقیم
از دیگر شرایط باید این مورد را هم در نظر داشت که گاهی بیمه‌شده به مراکز طرف قرارداد مراجعه می‌کند و از خدمات رایگان بهره می‌برد که درمان مستقیم نامیده می‌شود، وضعیت دیگر که به‌صورت غیرمستقیم است افراد به مراکز غیر طرف قرارداد می‌روند و با ارائه رسید، هزینه درمان را از شرکت بیمه می‌گیرند.
زمان و مهلت ثبت‌نام بیمه تکمیلی
به‌طور معمول هر سال در تاریخ مشخصی متقاضیان می‌توانند برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان فرایندهای لازم را انجام دهند که برای کارمندان تحت پوشش تامین اجتماعی معمولا تا 3 ماه بعداز دریافت حکم بازنشستگی خواهد بود.
البته تمامی کسانی که می‌خواهند به‌صورت انفرادی یا گروهی از بیمه تکمیلی استفاده کنند باید همیشه سامانه مرکزی بیمه را بررسی کنند تا از زمان و مهلت ثبت‌نام هرکدام از شرکت‌های ارائه‌دهنده آگاه شوند.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
برای ثبت نام در بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال 1404، شرایط خاصی باید رعایت شود. از جمله موارد زیر:
- بازنشستگان باید شماره دفترکل و دفترچه بیمه پایه خود را داشته باشند.
- بازنشستگان این امکان را دارند افراد تحت تکفل خود که دارای دفترچه بیمه پایه هستند را نیز تحت پوشش بیمه قرار دهند.
- فرزندان پسر تا پایان ۲۲ سالگی و در صورت ادامه تحصیل تا سن ۲۵ سالگی می‌توانند از این بیمه استفاده کنند.
- فرزندان دختر در صورت تجرد و عدم اشتغال می‌توانند بدون محدودیت سنی تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
- فرزندان با معلولیت یا ازکارافتاده کلی با ارائه مدرک معتبر می‌توانند بدون محدودیت سنی از این بیمه بهره‌مند شوند.
- والدین بازنشستگان نیز می‌توانند از خدمات بیمه استفاده کنند.
راهنمای ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
- برای ثبت نام این بیمه، مراحل زیر را دنبال کنید:
- به سایت رسمی صندوق بازنشستگی کشوری به آدرس sabasrm.ir مراجعه کنید.
- وارد بخش «خدمات بیمه‌ای» شوید.
- از بین گزینه‌های موجود، «بیمه تکمیلی درمان» را انتخاب کنید.
- در صفحه جدید، گزینه «ثبت نام، کاهش و افزایش نفرات تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان» را انتخاب کنید.
- سپس اطلاعات مورد نیاز شامل شماره دفتر کل، شماره ملی و شماره حساب را وارد کنید.
پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری و تامین اجتماعی در سال 1404 پوشش‌های متنوعی را برای خدمات درمانی ارائه می‌دهد که شامل موارد زیر است:
- پوشش بستری فوق تخصصی شامل درمان جراحی‌های پیچیده: مانند جراحی سرطان، جراحی مغز و اعصاب، جراحی قلب، آنژیوپلاستی، انواع پیوند، جراحی‌های زانو و ستون فقرات، شیمی‌درمانی و داروهای خاص برای بیماری‌های صعب‌العلاج
- پوشش بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج: شامل درمان سرطان، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیز، بیماری‌های عصب و عضله و سایر خدمات بستری و آزمایش‌های تخصصی
- بستری عمومی: شامل هزینه‌های مرتبط با دی‌کر، پیوند قرنیه، جراحی‌های چشم، انواع تصویربرداری و خدمات مشابه
- خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی-درمانی سرپایی: انواع آنژیوگرافی، اسکن‌ها، طب سوزنی، کایروپراتیک، آزمایشات شنوایی، بینایی، آلرژی، ورزش و تست‌های تنفسی
- خدمات تشخیصی-درمانی سرپایی: شامل درمان شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، لیزر درمانی و دیگر خدمات درمانی ساده
- خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی: پاتولوژی، ژنتیک، رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
- رفع عیوب انکساری چشم: شامل درمان‌های مربوط به عیوب انکساری چشم با شماره‌های دیوپتر ۳ و بالاتر
- پوشش آمبولانس: شامل هزینه‌های آمبولانس داخل شهری و بیرون شهری
سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان
در جدول زیر، سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری برای پوشش‌های مختلف را ذکر کرده‌ایم:
| عنوان خدمت | جزئیات خدمات | سقف / فرانشیز |
|---|---|---|
| بستری تخصصی و فوق تخصصی | جراحی‌های مغز، اعصاب، قلب، ستون فقرات (به‌جز دیسک)، پیوند اعضا، کلیه، کبد، مغز استخوان، لگن، بیماری‌های خاص، داروهای شیمی‌درمانی با تأیید پزشک معتمد | بدون سقف / فرانشیز ۲۰٪ |
| خدمات سرپایی و بستری تشخیصی خاص | آندوسکوپی، انواع اسکن، تصویربرداری خاص مانند PET، PRP، PDT، آنژیوگرافی، نمونه‌برداری سوزنی، کاشت حلزون، تصویربرداری چشم، برداشت توده و… | بدون سقف / فرانشیز ۲۰٪ |
| خدمات تشخیصی و درمانی عمومی | سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI، ماموگرافی، نوار مغز، تست‌های تنفسی، OCT، GDX، سنجش تراکم استخوان و… | بدون سقف / فرانشیز ۲۰٪ |
| خدمات آزمایشگاهی | انواع آزمایش‌های تخصصی، ژنتیک، پاتولوژی، بیوشیمی، سیتولوژی، خون و… | بدون سقف / فرانشیز ۲۰٪ |
| اعمال جراحی مجاز سرپایی | انواع جراحی‌های محدود، تومورهای سطحی، آندوسکوپی، کشیدن ناخن، سوراخ کردن پرده گوش، نمونه‌برداری نخاع، کورتاژ | سقف ۲۰ میلیون / فرانشیز ۱۰٪ |
| خدمات رادیولوژی | انواع رادیولوژی معمولی، فلوروسکوپی، ماموگرافی (تا دو مورد برای بیماران سرپایی) | سقف ۱۰ میلیون / فرانشیز ۱۰٪ |
| هزینه‌های آمبولانس | انتقال بیمار به مراکز درمانی در صورت بستری یا تشخیص اورژانسی، سقف ۲۰ میلیون برای فوت، ۱۰ میلیون برای سایر موارد | طبق مورد / با تأیید پزشک |
| ویزیت | خدمات ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق‌تخصص | سقف ۱.۳ میلیون / فرانشیز ۱۰٪ |
| تجهیزات پزشکی | انواع وسایل درمانی مانند عینک، سمعک، عصا، واکر، ویلچر؛ سقف‌های خاص برای هر وسیله تعیین شده است | بدون فرانشیز |
مدارک لازم برای استفاده از خدمات بیمه بازنشستگان کشوری
آن دسته از کارمندانی که متقاضی استفاده از خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری هستند باید برای این کار مدارک مختلفی را آماده کنند که به‌طور کلی در زمان ثبت‌نام اولیه و دریافت خسارت کمی متفاوت خواهد بود و شامل موارد زیر است.
برای دریافت خسارت
یکی از مهم‌ترین مدارکی که برای دریافت خسارت از شرکت نیاز دارید فاکتور هزینه‌های پرداختی درازای دریافت خدمات بوده که باید مهر مرکز درمانی یا بیمارستان روی آن درج شود، دیگر موارد شامل رسید کامل از اقدام‌های انجام‌شده برای متقاضی به همراه تاریخ و مبلغ و گواهی پزشک حاضر در مرکز است.
برای ثبت‌نام اولیه
درصورتی‌که می‌خواهید برای ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری اقدام کنید نیازمند ارائه مدارکی همچون کارت ملی، شماره دفترکل و شماره حساب بانکی خود هستید که باید به‌صورت دقیق در سامانه مربوط وارد شود.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تامین اجتماعی
سازمان تامین اجتماعی برای مستمری‌بگیران خود، امکان استفاده از بیمه تکمیلی را فراهم کرده است. این بیمه به بازنشستگان این سازمان، با پرداخت هزینه ماهیانه کم، پوشش‌های درمانی اضافی ارائه می‌دهد. بیمه بازنشستگان تامین اجتماعی در سال 1404 از سوی بیمه آتیه سازان حافظ ارائه می‌شود و شامل پوشش‌های خاص خود است.
برای ثبت نام این بیمه، بازنشستگان جدید تامین اجتماعی باید به کانون بازنشستگان استان خود مراجعه کنند. اگر کانون استان مربوطه وب‌سایت داشته باشد، ثبت نام از طریق آن انجام می‌شود. بنابراین، فرآیند ثبت نام این بیمه در هر استان ممکن است متفاوت باشد و افراد باید برای پیگیری مراحل ثبت نام، به وب‌سایت کانون بازنشستگان استان خود مراجعه کنند.
شرایط ثبت نام این بیمه برای بازنشستگان تامین اجتماعی به شرح زیر است:
- ضروری بودن ثبت نام همسر فرد بازنشسته: همسر فرد بازنشسته باید در بیمه ثبت نام کند، مگر اینکه خود وی مستمری‌بگیر تامین اجتماعی باشد.
- ضروری بودن ثبت نام تمام افراد تحت تکفل: فرد بازنشسته موظف است همه افراد تحت تکفل خود را به‌صورت کامل ثبت‌نام کند و نمی‌تواند فقط بعضی از آن‌ها را انتخاب کرده و ثبت‌نام کند.
- شرایط برای فرزند مونث: فرزندان دختر می‌توانند در صورتی که مجرد باشند، در بیمه قرار بگیرند. همچنین، در صورت طلاق یا فوت همسر یا اشتغال به کار، فرزند دختر همچنان می‌تواند تحت پوشش قرار گیرد.
- شرایط برای فرزند مذکر: فرزندان پسر در صورتی که مجرد باشند و اشتغال نداشته باشند، می‌توانند در بیمه ثبت نام کنند.
راهنمای ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
روش‌های موجود برای این کار شامل دسترسی به سامانه آنلاین یا مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان است که معمولا براساس اینکه هرکدام از استان‌ها برای بازنشستگان تامین اجتماعی چه راه‌کاری را جهت ثبت‌نام ارائه می‌دهند، افراد ملزم هستند که با بررسی دستورالعمل‌های موجود ثبت‌نام خود را نهایی کنند.
اگر ثبت‌نام اینترنتی است باید تا قبل‌از اتمام مهلت تعیین‌شده به سامانه مراجعه کرده، روی لینک مربوط ضربه بزنید و اطلاعات خواسته‌شده در فرم ثبت‌نام را برای خود و افراد تحت تکفل‌تان وارد کنید.
بنابراین، سایت ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، برای همه استان ها، به صورت یکسان نیست و بدیهی است که افراد، باید مراحل ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی را از طریق سایت کانون بازنشستگان بیمه تامین اجتماعی استان خودشان، پیگیری کنند.
پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی 1404
تامین اجتماعی براساس خدماتی که شما دریافت می‌کنید، سقف مبلغی مشخصی را جهت پوشش بیمه در نظر می‌گیرد که در جدول زیر قابل مشاهده است:
| نوع پوشش بیمه | سقف تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی |
|---|---|
| نوع پوشش بیمه | سقف تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی |
| بستری فوق تخصصی | 85 میلیون تومان |
| بستری عمومی | 40 میلیون تومان |
| آمبولانس | داخل شهری 2 میلیون تومان بین شهری 3 میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمان سرپایی | 6 میلیون تومان |
| عمل‌های مجاز سرپایی | 4 میلیون تومان |
| آزمایش-پاتولوژی | 2 میلیون و 250 هزار تومان |
| لیزیک | یک چشم 6 میلیون تومان هر 2 چشم 12 میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعب‌العلاج | 35 میلیون تومان |
شرایط بازنشستگی در بیمه تامین اجتماعی در سال 1404
شرایط بازنشستگی در بیمه تامین اجتماعی به شرح زیر است:
- رسیدن به سن مشخص:
- برای مردان: رسیدن به سن ۶۰ سالگی
- برای زنان: رسیدن به سن ۵۵ سالگی
- حداقل سابقه پرداخت حق‌بیمه
- داشتن حداقل ۲۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه به سازمان تامین اجتماعی
- مطابقت با استثنائات قانون سن بازنشستگی
- افرادی که تحت شرایط خاص قرار دارند، می‌توانند از استثنائات مربوط به سن بازنشستگی بهره‌مند شوند.
- این استثنائات در سایت رسمی سازمان تامین اجتماعی به طور دقیق ذکر شده است.
- افرادی که شرایط فوق را دارا باشند، پس از تایید سازمان تامین اجتماعی، می‌توانند از بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی بهره‌مند شوند.
مدارک لازم برای استفاده از خدمات بیمه تامین اجتماعی
به‌منظور دسترسی به خدمات بیمه تامین اجتماعی در زمان ثبت‌نام اولیه یا دریافت خسارت باید مدارک زیر را ارائه دهید:
برای دریافت خسارت
مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت شامل کپی و اصل گزارش دریافتی از مرکز درمانی، فاکتور مالی، دستور پزشک و کارت ملی یا دفترچه است.
برای ثبت‌نام اولیه
رونوشت کارت ملی، کپی از شناسنامه و فرم پرسش‌نامه سلامت از مدارک اصلی برای ثبت‌نام است.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی برای بازنشستگان نیروهای مسلح
اگر شما از کارمندان نیروهای مسلح کشور هستید و از خدمات این سازمان استفاده می‌کنید، برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید شرایط مختلفی را مد نظر داشته باشید که عبارتند از:
- حضور سرپرست جهت ثبت‌نام الزامی است
- انجام ثبت‌نام برای تمامی افراد تحت تکفل اعم‌از همسر، فرزندان مونث مجرد و فرزند ذکور زیر 20 سال
- ارائه مدارک مورد نیاز
نکاتی در خصوص بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
برای بازنشستگان تامین اجتماعی که قصد ثبت نام در بیمه تکمیلی دارند، اطلاع از نکات زیر اهمیت دارد:
- امکان انصراف: بازنشستگان تا سه ماه پس از ثبت نام، می‌توانند از ثبت نام خود انصراف دهند.
- تغییر افراد تحت پوشش: در سه ماه اول، امکان افزودن یا کاهش تعداد افراد تحت پوشش بیمه وجود دارد.
- مدارک مورد نیاز: برای دریافت خدمات بیمه، لازم است مدارک درمانی و هویتی به شعب بیمه تامین اجتماعی ارائه شود.
- پوشش فرزندان دختر: فرزندان دختر بازنشستگان، حتی پس از فوت بازنشسته، می‌توانند از خدمات بیمه او بهره‌مند شوند.
جمع‌بندی
از نظر دیجی‌پی، بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری یک راهکار موثر برای پوشش هزینه‌های درمانی مازاد بر بیمه پایه است. این بیمه به بازنشستگان کشوری این امکان را می‌دهد که از خدمات درمانی بهتری برخوردار شوند، به ویژه زمانی که هزینه‌های درمانی تخصصی یا جراحی‌های خاص فراتر از توان بیمه پایه باشد.
با پوشش هزینه‌هایی مانند بستری در بیمارستان، آزمایش‌های تخصصی، داروهای خاص و خدمات درمانی پرهزینه، این بیمه به بازنشستگان کمک می‌کند تا از فشار مالی ناشی از هزینه‌های درمانی کاسته شود و دسترسی به خدمات بهداشتی با کیفیت بالاتر را تجربه کنند. خدمات این بیمه نه تنها از لحاظ مالی به نفع بازنشستگان است بلکه به آن‌ها امکان می‌دهد تا از درمان‌های مورد نیاز خود بدون نگرانی از پرداخت هزینه‌های سنگین بهره‌مند شوند.
